1.职业内容之繁

村医职业的内容边界自新医改之后不断扩大。受访村医表示，2009年之前除协助新农合筹资之外，他们不再承担其他卫生与行政任务。2009年，国家开始着力推行覆盖城乡居民的基本公共卫生服务项目之后，这一情况发生了改变。该项目在原卫生部基层司管理下按人头分解购买基层医疗卫生机构服务，2009—2019年其经费补助由人均15元提升到69元，项目内容也由九项增至十四项，在农村地区百分之四十工作内容由村医承担。随后《乡村医生从业管理条例》(国务院令第386号)、《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(中发〔2009〕6 号)等政策规定乡村医生的具体工作还包括家庭医生签约、分级诊疗上下转诊与随访、医疗卫生项目相关统计数据填报、相关资料保管、协助新农合筹资等。受访村医对这些工作内容普遍表现出复杂心态。一方面，他们认可国家基本公卫服务、家庭医生签约服务的优越性，肯定其施行有利于提升人民群众健康素养，促进重点人群疾病防治，减轻医保基金支付压力。另一方面，大量公卫任务的下沉使得村医作为政策执行的最后环节需要在行政工作上花费大量时间，其临床诊疗时间受到挤压。调研发现，贵州省雷山县平均每位受访村医仅六项公共卫生服务项目便需要耗费日均7.9个小时(1)根据“健康扶贫项目评估”项目调研数据自行整理。，而在这7.9个小时之外村医还需为村民看病出诊，承担基本医疗服务供给工作。此外，档案工作的重复性也令村医颇有怨言。以特殊人群中孕产妇建档工作为例，针对每位孕产妇，村医需要填写健康档案、乡镇卫生院下发的保健手册、留在孕产妇家中的备份档案、村卫生室备份档案以及0至6岁儿童健康体检册、信息册、中医保健册各两份。有村医表示：“纸质的这么多真的也没用，最后卫生院都要输到电脑上的，但你没有又不行。一天八小时我又要看病又要做表，现在健康扶贫又叫我们跟着随访。上个月病人都说找不着我，我还得晚上自己加班做表，做到十点也不稀奇”(G-D-L1访谈)。公共卫生十四项是一种技术理性主导下的项目制，各项指标的精细化复杂化设计贯穿项目执行的各个层面[24]119，因此在繁重的工作量之外，更加精细化专业化的填报指标使得村医应对乏力，如健康体检表的内容囊括了中医药辩证、内、外、妇、儿、辅助检查等多个层面，其工作强度与难度超出村医现有水平，虚假填报的情况由此产生[25]。

2.绩效考核之难

乡村医生的考核主要包括业务考核与职业道德评定两个方面，评定主体由县卫健委、乡镇卫生院等组成，近年来基本公共卫生项目的实施使得后者承担着更多的考核责任。基本公共卫生服务项目的贯彻落实使得公共卫生十四项成为村医职业的重点内容，而作为项目制的伴生品，绩效合法性的思维模式同样贯穿于考核之中。相关规定要求，公卫项目的资金拨付与分配由乡镇卫生院主导进行，应充分体现“多劳多得、优劳优酬”原则，尤其强调应当具体问题具体分析，按照当地具体情况明确村医工作内容，依据其服务质量与数量确定政府购买服务的拨付标准并进行资金拨付，不能简单按照人口数目直接拨付经费[26]。在实际情况中，一方面，由于村医工作内容繁复，考核所需成本投入有限，各地区对于村医工作内容考核方案模糊，难以切实对服务效果、服务满意度等进行测评，考核多流于主观化与形式化。另一方面，各个地区奖惩机制各异，一些乡镇有惩无奖，一些乡镇惩罚力度大、比例高，奖励力度小比例低，同时补助发放的额度问题、延迟性问题与绩效考核的不透明问题广泛存在。如江西省石城县2018年实际下发的公卫补助普遍低于应当拨付的资金额，对于考核结果大多数受访村医表示并不清楚考核方法、考核得分或考核排名，也不清楚自己具体因何项指标未达标被扣款：

“你问我拿了多少钱不如去问卫生院，2018年最后一个季度上个月刚发，四个季度加起来一共才2万出头。我服务的常住人口1 752人，一人55元。国家说了我们按百分之四十算，按照这个算法你问问哪个村医拿的够了，剩下的钱去哪了，怎么个考核法，这些卫生院知道，谁来给我们讲啊。”(J-D-Z1访谈)

(二)结构嵌入：系统的异化与锁定的内生

作为地理距离最靠近农村居民的医疗机构，村卫生室与乡镇卫生院在门诊业务上是此消彼长的竞争关系。20世纪90年代以来，国家通过乡村一体化管理等政策整合基层医疗卫生体系，通过《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等强调医保、医疗、医药的联动，通过医保支付方式改革规范药品价格与医疗行为。这些调整策略使乡村医生在回嵌基层医疗卫生系统和医疗服务价格体系的同时陷入边缘化风险，遭遇收入结构变动下的经营危机。

文章来源：《兰州石化职业技术学院学报》 网址: http://www.lzzyxyxb.cn/qikandaodu/2021/0726/1457.html

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