1.管辖权之弱化

安德鲁·阿伯特(Andrew Abbott)指出，处于同一领域内的不同职业构成了一个职业系统，围绕着特定的内容边界，处于该系统中的不同职业拥有不同的“管辖权”，随着发展变化，系统内职业间的种种冲突与调试是不可避免的[27]。乡村一体化管理政策主张由乡镇卫生院来统一与规范基层医疗卫生服务市场，2010年卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发〔2010〕48号)将乡村医生的管理权赋予乡镇卫生院，这种业务上的从属关系在国家基本公共卫生服务项目与国家基本药物制度建设推行之后得到进一步强化。正是通过将村医在业务上的管理权赋予乡镇卫生院，在行政上的管理权赋予县卫生健康委员会等卫生行政部门，村医职业的管辖权逐渐被削弱。2009年后，国家逐步将村卫生室纳入新农合门诊统筹覆盖范围，村医需按月至乡镇卫生院报账。2011年之后，随着基本药物制度的进一步落实，村医基药采购工作需通过乡镇卫生院平台进行，同时伴随着专业化、权威化、精细化的国家基本公共卫生服务项目的倾斜与下沉，乡镇卫生院掌握了乡村医生公卫补助发放的自由裁量权。目前公共卫生服务十四项工作任务与补助由乡镇卫生院与村医六四分成，乡镇卫生院同时负责对村卫生室公共卫生服务项目工作任务的分解、管理、考核与评定，这将乡镇卫生院置于管办合一的位置，而村医在基层医疗卫生系统中则处于弱势地位。

与此同时，医保支付制度等使得二者之间的不平等地位加剧。首先，尽管国家通过报销比例设定力促分级诊疗，规定村卫生室的报销比例最高，但实行医保报销之后，不同层级医疗机构就诊金额相对差值的缩小反而促使患者更容易向上一层级流动。其次，在实际运行中，村卫生室可操作空间更小。以江西省为例，江西城乡居民医保个人帐户门诊统筹基金为每年90元，这就意味着村民每年在村医处看诊最多能报销90元，之后全部为自费。而去乡镇卫生院看病则不同。2017年门诊统筹之后乡镇卫生院与村卫生室同样只拥有90元的门诊报销额度，但如一位卫生院院长所说，“我们可以技术操作一下”(J-D-W1访谈)，通过小病大治、挂床住院、移花接木等手段，在90元门诊统筹使用完后以其他名义继续报销村民门诊费用。最后，对于特殊人群而言，乡镇卫生院是更为经济的选择，如精准扶贫户先看病后结算，在乡镇卫生院就医费用报销比例达90%；有慢性病证明的普通户在乡镇卫生院就诊享受同等待遇。这些政策将村卫生室排斥在外，进一步固化了村医在职业系统中的不利地位。

2.收入结构之变动

新医改之前，15%的西药加成、25%以上的中药加成、5%的检查费和注射费等是乡村医生的主要收入来源。2011年之后，村卫生室被逐步纳入新农合门诊统筹，依照国家基本药物目录配备、使用药品并执行基本药物零差价的销售政策。2013年《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)明确限制了村医的诊疗收入，将此前村卫生室收取的各项费用(挂号费、诊查费、注射费、输液费等)合并为不超过10元并纳入医保报销，调研的两个省份均规定为每人每次9元。由此村医收入改由相对固定的诊疗收入、国家基本公共卫生服务项目补助、国家基本药物制度补助与村医补助构成[28]。一方面，村医需要先行垫付医保额度等待按季度报销；而800～2 000元的年度基药补助也需要村医完成相应的基药采购任务量，如未能达到采购指标，这部分基药补助便不予发放，贵州省雷山县89位村医中仅有3名能够全额获取基药补助。另一方面，由于村医职业群体内部的复杂性，这种结构性变动在提高偏远山区村医收入的同时使得距离县城较近的乡镇村医经济收入明显下降，基药与零差价制度实施之后，雷山县10名近郊村村医的年均收入由16 000元左右降低到9 000元。有村医说：

“要说什么时候最赚钱，那就是2000年开始那几年，那时候我自己租的临街房，有三间房五六张床，比这里大好多，而且天天爆满。好长时间来输液的人都收不下……药都是自己拿的，都是公司下面有点，熟的话你拿得多肯定便宜，买药买够几千还送你去学习。那时候挂号费、药费可以加15%，中药加得更多，有的40%，扎针、打针、输液都有收治疗费，还有一次性用品的钱。那时候赚得多，哪像现在输液输三天只能收一次9块钱的诊疗费。基药要零差价又不挣钱，一天一人赚三块。现在是天天还有别的事忙得很，连这三块都赚不着了。”(G-D-L2访谈)

文章来源：《兰州石化职业技术学院学报》 网址: http://www.lzzyxyxb.cn/qikandaodu/2021/0726/1457.html

上一篇：特殊时期警体课程线上教学的探索与研究以宁夏
下一篇：落实职业健康保护须压实监管责任