2016年之后,《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)等政策进一步提高了手术、护理等医疗服务价格，但这针对的主要是较高层级的医院，乡镇卫生院尚且受益有限，更遑论既没有手术设备又缺乏技术与资质的村卫生室。这种结构变动造成了一些不良后果。目前北京、天津等地区已经实现基层医院与二三级医院共享采购平台以实现用药一致，并适当降低基药配备金额与比例要求，但在调研地等其他地区改革依旧滞后。因此部分村医仍旧延续其以往“以药养医”的刚性路径，采取两套药品(准备基药和普药，日常仍售卖普药但检查时收起来)、两个执业地点(位于乡镇的私人诊所与位于村庄的村卫生室)以及以各种理由拒绝进行医疗活动仅从事公卫项目并寻求兼业等策略应对这种结构性变动。

(三)认知嵌入：职业身份的错置与弱化

红色赤医时代，农村中的医生群体被打造为红专结合的队伍，赤医在保持农民身份不变的同时实现了“集体之雇员”身份建构，其职业性质富有集体福利色彩；改革开放后，村医开始自负盈亏自主经营，很少或不再承担卫生行政任务。2009年之后，国家开始将权力重新下沉到基层医疗卫生领域，村医的临床自主性受到影响，其职业身份再次面临变动。

1.职业身份之半科层化

在职业身份与职业地位上，政府文件层面对于村医队伍建设重要性的强调一以贯之，然而对如何改善村医身份定位却始终缺乏明确指示。与此同时，自2016年来，以家庭医生签约服务、健康扶贫为代表的行政任务与科层权力的不断下沉使得村医职业身份“半科层化”之困加剧。在各项政策与官方宣传话语中，村医往往被称作“公共服务供给者”与“三级诊疗体系之网底”，誉为“农民健康的守护人”与“基层医疗卫生的最后一道防线”。国家也开始通过公卫项目购买其服务，《中央预算内专项资金(国债)项目村卫生室建设指导意见》(卫办规财发〔2007〕138号)、《村卫生室管理办法(试行)》(国卫基层发〔2014〕33号)等提倡有条件的地方应在不改变村医农民身份的前提下由乡镇卫生院对其实行聘任。然而聘任制的实施意味着地方政府大量的资金倾斜，而地区经济发展的差异性使得这一号召在欠发达地区成为空谈，即便是部分得以聘任的村医其所获收入与社会保障亦较为有限。如贵州省W县教师年工资收入为5.17万元[29]，实行聘任制的村医年收入共计3.36万元(月基本工资为2 000元，“三险”政府补助部分为778.39元)，难以与乡村教师、兽医相比。此外，无论待遇几何，全国范围内针对村医工作场所、工作时间与工作内容的过密化管理与规范化考核均使得该职业蒙上了科层制色彩。新医改之前的江西省，村医或是个人在家中执业，或是半公半私，2013年之前产权公有的村卫生室不足10%，关于坐诊时间亦无固定规章制度。新医改之后，标准化村卫生室建设对村卫生室的具体职能、房屋建设、设备配置、资格准入、监督管理等逐步作出明确规定。目前江西省尚未实行村医聘任制，村医不享受养老保险、医疗事故险以及乡镇卫生院编制与晋升机制，然而所有村医无论公办还是私办均需在卫生室中安装摄像头，村医实行固定上班时间、上班打卡、出诊挂牌、提前请假的管理办法。伴随着这种规范化管理制度与考核的专业化、权威化、精细化建构，村医日益为科层制所规制。

2.临床自主性之弱化

莉莉·霍夫曼(Lily Hoffman)在对捷克医生的研究中提出临床自主性的概念，意指职业对其工作决策的自由支配权[30]，其中对药物使用的专业研判与选择同样属于职业自由支配权的内容之一。2009年多部门联合出台《关于建立国家基本药物制度的实施意见》(卫药政发〔2009〕78号)，遴选、制定并公布国家基本药物目录，要求政府主办的基层医疗卫生机构全部配备使用基药并执行零差价销售政策，在村卫生室被吸纳为医保定点医疗机构之后，基本药物制度覆盖到所有执行定点医疗的村卫生室，同时各地区开始逐渐推行限抗令、限输令，村卫生室不再具备静脉输液资格。这一制度的实施意味着村医临床自主性的进一步弱化。访谈中有村医直言“不让输液又要天天填表又要全部基药我们还叫医生吗”(G-D-Y1访谈)。如果严格按照国家基本药物制度进行采购，基层很大程度上将会无药可用、无病能医，似乎已经成为业内共识。其原因，一方面在于部分基药与普药相比价格稍高；另一方面，随着农村居民经济收入与生活水平的提高，价格不再是影响其药物选择的关键因素，效果如何成为影响其用药选择的关键。相较于要求完全基药的村卫生室，乡镇卫生院、县医院以及其他私营医疗卫生机构拥有更低的基药配备比例甚至开放的药品自由采购权，能够更好地满足患者的需求。村民的说法则印证了这一观点。超过半数的受访村民表示村卫生室的药品越来越不能满足自身需求，大药房与私人诊所成为他们买药的最优选。“我自己用的牌子没有，那零差价的是有便宜的，有的还更贵，但是便宜的不好用啊，没效”“经常会去大药房买，也可以刷卡啊，药还多得很”(J-F-Z2访谈)、“现在没有药，也不能输液，不能在村里输液，我一个感冒还要去到镇上，车费谁给啊”(G-F-S访谈)。因此即便基本药物制度要求基药“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理”，但在实际操作层面基药制度并未能显著减轻部分地区农村居民医药负担。张奎力等学者在河南的调研、王昕天对中部五省的数据分析以及吴晶对东中西部三省的研究均指出，农村居民对基药制度减轻药品负担的感知并不明显，基药制度非但不能缓解基层患者用药负担反而会消灭一部分低价药[31]，因此其引导医疗下沉、合理分流患者的设计初衷在实践中未能体现。

文章来源：《兰州石化职业技术学院学报》 网址: http://www.lzzyxyxb.cn/qikandaodu/2021/0726/1457.html

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