三、乡村医生内卷式嵌入的生成机制

一些研究认为，由于面临指标达标检查督查等追责压力，行动者往往会在政策执行过程中采取目标替代策略，而内卷化正是发生于这种外部变量的挤压与内生因素的屈从与接受中[32]。事实上单向度的挤压与屈从并非内卷化生成的唯一因素，职业嵌入内卷化的发生进程同样是职业群体适应性生成的进程，行动者所作出的权益性应对策略是其适应模糊与复杂情景的主动选择。因此乡村医生职业嵌入的内卷化困境，其生成机制来自于国家的外部干预与作为行动者的内生变量之间的共谋与耦合。

(一)外部干预：强国家与科层化主导

村医职业的回嵌是我国医疗卫生政策范式转移的必然后果。正如马克·费尔德(Mark Field)在苏联医生职业相关研究中的发现，社会主义制度之下的医生是一种“混血职业”，这一职业在执业许可、工作场所、职业教育、服务群体、薪酬机制等层面均需仰赖于国家[33]。1949年新中国成立之初，赤医职业完全为国家所规制。计划经济解体之后，人民群众缺医少药的问题得到初步缓解，财政负担重、医疗卫生发展效率低下成为新的政策问题，因此国家在基层医疗卫生供给侧撤退，村医成为松散的职业群体，其执业行为呈现自由无序样态。随后城乡差距不断扩大，医疗机构逐利性逐渐凸显，看病难、看病贵成为基层医疗卫生市场无法忽视的问题。随着新医改进程的推进，我国医疗卫生体系存在的机制性问题逐渐暴露，人民群众日益增长的医疗卫生需求与基层医疗卫生事业发展不充分之间的矛盾暴露殆尽。基于政策问题的上述变化，21世纪以来我国医疗卫生政策目标与工具逐步发生改变，政策范式逐渐向民生化、系统化以及全民健康导向转型[34]。为规制诱导式医疗，强化基层医疗卫生公益化民生化的基本属性，促进基层医疗卫生市场有序进行，国家开始向村医购买公共卫生服务并强化对基层医药价格的调控与干预，村医回嵌国家是回应时代发展与基层实际的必然要求。

然而，自1993年分税制改革以来，国家在向上集中财权的同时将公共卫生建设事权向下转移，层层分税之下县、乡政府财政收入愈少而其承担的公共卫生事业发展责任愈重。地区经济发展的失衡使得中、西部地区许多县乡政府对上级补助与预算经费严重依赖。基于有限的地方财政，将村医全盘纳入体制内是不切实际的，因此中央开始通过政府购买村医公共卫生服务的方式对村医进行保持农民身份不变条件下的“半正式吸纳”，这种吸纳与干预呈现出科层化与强制化的明显特征。弗里德森·艾里亚特(Freidson Eliot)指出，一项职业想要获得稳固的地位就应当具备一种排他性权力，这种权力能够决定该职业的工作内容与有效方法[35]36。对农村常见病与多发病进行诊疗应当是村医职业内容的重要构成，然而国家干预无疑正在通过强制性政策工具的使用，将改革开放以来乡村医生业已获得的权力剥离开来。如渠敬东所讲，项目制带来的是对科层制特征的强化[24]127。村医职业内容的繁复化与绩效考核的主观化与形式化并未明显提升系统内外成员的收益以及系统边际效益，“有汲取无控制”的嵌入路径挤压了村医的执业时间与执业空间，使得村医的职业嵌入呈现出去专业化与去自主性的非预期性后果，医疗与卫生在农村场域呈现断裂样态。同时，以乡村一体化管理、公卫项目、基药制度为代表的强制性工具的泛化使用，加剧了乡镇卫生院与乡村医生之间此消彼长的对立与冲突。事实上国家“总量控制、结构调整”的双轨式改革背后是一种促进减量维护存量的发展逻辑[36]101。然而在规范与规制基层诊疗与用药行为的同时，受限于村医自身专业水平、刚性执业样态、职业发展与生存需求政策执行差距开始产生。为弥合这种差距实现预期后果，国家不断引入更多的配套政策。然而发展程度较高的社会并不一定拥有与较低级发展层次更加错综复杂的社会结构[37]77，伴随着以政治理性为归依刚性过强的政策不断自我锁定自我强化过程，这种过密化的结构嵌入以及制度与系统路径依赖的延续性使得村医有效且可持续的回嵌趋势难以达成，也并未缓解基层看病难看病贵、分级诊疗倒金字塔型等实际困境。

(二)内部适应：弱法团与双向的支配

社会认知职业理论强调自我效能、自我期望、自我目标等社会认知变量间的动态关系，主张用个体与环境的互动来解释职业选择与职业行为[38]，个体正是结合国家法律制度、道德约束与他人期望实现自身职业身份的自我建构，在此基础上总结出一种自我认可的职业行为模式[39]。在国家主义传统之下，工具理性对于职业群体的超越以及个体在程序技术与象征符号层面的社会意义抽象化使得村医职业法团难以生成[40]。目前规模较大的、成立于2015年的中国医师协会乡村医生分会也仅仅作为学术交流平台发挥作用，在公共决策过程中，参与机制与中间地带的缺乏使得村医作为分散的职业群体始终悬浮于结构之上，难以作为专业社群为决策者提供研究报告、备选方案及咨询建议；在对基层医疗卫生市场与村医职业身份的政策干预进程中，公益与营利的内生性冲突难以调和之际，村卫生室与乡镇卫生院间既有市场生态被打破之时，村医群体处于集体失语状态。这些松散的个体将这种“异己”的外在现实视作对自身职业身份的错置与权益的合法剥夺，付出与回报的失衡会滋生从业者的职业倦怠感，降低其工作认同度[41]，因此其职业回嵌呈现出低效与内卷样态，如在公卫项目执行过程中建立农村居民健康档案等工作往往流于形式，数据虚报造假等现象屡见不鲜，直接影响基层公共卫生与医疗服务的效果与质量。

文章来源：《兰州石化职业技术学院学报》 网址: http://www.lzzyxyxb.cn/qikandaodu/2021/0726/1457.html

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