如同电路中的绝缘器，“结构洞”(structural holes)指的是位于关系人间社会关系稠密地带的非重复性关系，这种非重复关系对其他关系人而言具有排他性，因此一旦能够占据这种位置就更加容易获取信息和资源[42]49。兼具政策执行者与政策目标群体的身份角色，村医这一职业正是处在基层医疗卫生网络之中的结构洞位置，由此受到卫生行政部门与医药市场的双重支配。一方面，对基层卫生行政部门而言，消除医疗空白村往往被当作健康扶贫的重要指标和政治任务，在人才储备周转失灵情况下这一任务的完成须稳定好已有村医群体。同时公卫项目的具体执行在很大程度上需要更多地仰赖于置身于乡村社会这一庞大的社会网络系统中，了解村民的基本信息与基本健康状况的乡村医生，正是凭借这种信息优势与稀缺性获取了与卫生行政部门讨价还价的权力空间。另一方面，长久以来药品自由采购与“以药养医”模式的刚性延续，使得村医作为中介与代理人掌控了一定的支配权。与此同时，逐年增长的公卫项目经费以及国家对村医职业的日益重视使得村医群体仍旧对入编、养老与保险等待遇抱有极大期待。因此当严格执行医保、公卫、基药等一系列政策带来了职业收入降低的后果之时，村医开始遵循以往“以药养医”的刚性生计路径，采取两套药品、两个执业地点，以及以多种理由拒绝进行医疗活动，仅从事公卫项目并寻求兼业(甚至是按月份兼业)等权益性策略。这种所谓“弱者”的反抗实际上使得风险被转嫁到作为患者的村民之上，乡村地区基本医疗卫生服务的可及性受到严重威胁，倒金字塔型分级诊疗结构、基层地区看病难问题依旧存在。

四、总结与再思考：从内卷式嵌入到自主性嵌入

“在那些看似平淡无奇的日常生活世界中，权力斗争是无所不在的”，行为主体会在各种机制与特定环境之下寻求各方面微妙的平衡[43]79；同时社会系统与个体行动并非彼此对立而是互为前提互为因果的，其结构性特征不断卷入行动者的生产与再生产活动之中[44]69。乡村医生回嵌国家的过程是充斥着各方利益相关者互动与博弈的渐进过程。在带来诸多良性成效的同时，在制度嵌入层面，村医职业受限于规制的繁复性与国家基本公共卫生服务项目考核的形式化，呈现出职业内容去专业化的执业样态；在结构嵌入层面，国家的外部干预调整了村医与乡镇卫生院之间的业务关系、权力结构与医疗格局，结合基药及相关补偿制度的密集推行，在固有经营模式与发展水平限制下，村医在基层医疗卫生领域的管辖权不断被弱化，以关于职业经济条款协商权为表征的法团自主性逐渐消弭；在认知层面，国家卫生任务与行政任务不断下移，伴随着对村医用药权的进一步规制，村医职业呈现去自主性与半科层化态势，进一步作用于基层医疗卫生场域则产生了卫生消解医疗、医疗上移等风险。这种内卷化困境的生成一方面缘于强国家下科层权力对村医职业法团自主性的全面掌控，另一方面，作为结构洞中的关键群体，乡村医生在国家与市场之间占据了一定的优势地位，因此在发展之惑、生存之忧压力之下能够采取权益性策略来应对。事实上职业在嵌入国家进程中的自主调适、悬浮与耦合亦体现出其内卷化生成过程中的“修补”特性，这种耦合与修补贯穿于理想型、正式型的顶层设计与多变型、不确定型现实情境的冲突与交互过程中，正是由于行动者修补行为的扩散，某种新的内容方才拥有“注入社会行动与理性联合体”的可能与意义[36]106。

图2 村医职业嵌入的内卷化

马克斯·韦伯(Max Weber)在论述秩序的正当性时指出，建基于纯粹工具理性与合法性动机之上而被遵守的秩序远远不如那些基于传统惯习延续下来的秩序稳定[45]112-123。在传统型秩序现代化、法理化与制度化转型过程中，如何在保障基层医疗卫生服务有效供给的同时实现乡村医生的有效嵌入，需要尤其重视村医职业群体的积极发声。琳达·韦斯(Linda Weiss)等学者通过“被治理的互赖”(governed interdependence)强调现代国家应当利用其建制性权力(infrastructural power)在国家与社会组织之间建立一种制度化、深层化与战略性的合作关系；彼得·埃文斯(Peter Evans)亦将自主性引入嵌入型研究范畴，提出“嵌入型自主”(embedded autonomy)这一理想型，指出只有将官僚深嵌入社会关系，在二者相互协调的过程中方可实现国家良性发展[46-47]。想要实现乡村医生职业嵌入的自主性与发展型转变，国家应当在制度、结构与认知层面吸纳社会与社群，合理调控基层医疗卫生市场秩序，优化乡村医生的回嵌路径。

文章来源：《兰州石化职业技术学院学报》 网址: http://www.lzzyxyxb.cn/qikandaodu/2021/0726/1457.html

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